KOP KANTOR YBS
SURAT PERJANJIAN
Bagi PNS
Berdasarkan pemberitahuan dari Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: ………/P.01/05/2007 tanggal 31 Mei 2007, perihal Hasil Seleksi Program S2 Dalam Negeri 13 Bulan, S3 Dalam Negeri dan Pengembalian Peserta tahun 2007, bahwa saya telah diterima di .......................dan direncanakan mulai kuliah pada bulan ……………,2007. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : _________________________________________________
N I P : _________________________________________________
Jabatan/Pekerjaan : _________________________________________________
Lembaga : _________________________________________________
A l a m a t : _________________________________________________
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961.
Saya berjanji pula:
1. akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren;
2. akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat;
3. akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya;
4. akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu;
5. akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika (a) dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; (b) melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi;
6. setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang-kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun);
7. akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika (a) terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; (b) mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau (c) mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi;
8. jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil .
Mengetahui
Pimpinan Instansi Pontianak, ....................
cap instansi materai Rp.6000,-
(..........................) (......................................) (.............................)
KOP KANTOR YBS
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (Nama Pimpinan)
NIP :
Jabatan : (Jabatan Pimpinan)
Instansi :
Dengan ini menyetujui:
Nama : (Nama Peserta)
NIP :
Jabatan : (Jabatan Peserta)
Instansi :
untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Dalam Negeri 13 Bulan/S3 Dalam Negeri * :
Perguruan Tinggi :
Tingkat : S2
Nama Program Studi :
Terhitung mulai : Agustus 2007 s.d. Agustus 2008 (contoh S2 DN 13 Bulan)
Lama Studi : 13 Bulan
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
(nama kota), .........................2007
Pimpinan Instansi Peserta,
(Tuliskan Jabatannya)
ttd + stempel
(................................) (......................................)
NIP. NIP.
* pilih salah satu
KOP KANTOR YBS
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENGIKUTI PROGRAM STUDI ……
(sesuai program studi masing-masing)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Menyatakan bersedia mengikuti Program pascasarjana S2 Dalam Negeri 13 bulan/S3 Dalam Negeri *:
Perguruan Tinggi :
Tingkat : S2
Nama Program studi :
Terhitung mulai : Agustus 2007 s.d. Agustus 2008 (contoh S2 DN 13 Bulan)
Lama studi : 13 Bulan
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui,
Atasan Langsung
(min. pejabat Eselon II)
Ttd + stempel
(_________________________)
NIP:
|
(nama kota), …………….. 2007,
Yang Menyatakan,
(__________________________)
NIP:
|
* pilih salah satu
(Surat Kesediaan Cost-Sharing)
(Surat Kesediaan Cost-Sharing)
….,…… (tempat/tgl/bln/thn)
Nomor : …………….. Kepada Yth.
Lamp. : …...(berkas) Sdr. Kapusbindiklatren
Perihal : Kesediaan Pembiayaan Diklat Bappenas
a.n. 1. Sdr. X di
2. Sdr. Y Jakarta
3. Sdr. Z
Sehubungan dengan surat Sestama Bappenas, nomor:5173/Ses/08/2006 tanggal 23 Agustus 2006, tentang ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. X, Y, dan Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut:
NO
|
NAMA PESERTA
|
ITEM MANDATORY
|
JUMLAH
|
ITEM VOLUNTARY
|
ITEM VOLUNTARY
|
(dalam Rp.)
|
(dalam Rp.)
| ||||
1
|
X
| ||||
2
|
Y
| ||||
3
|
Z
| ||||
Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
……………………….., 2007
(………………………..)
NIP: …………………..
Tembusan Yth.:
- Gubernur/Bupati/Walikota………………..;
- Penyelenggara Diklat;
- Sesmeneg PPN/Sekretaris Utama Bappenas;
- Peserta diklat yang bersangkutan.
Catatan:
Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa:
a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau double degree);
b. Uang saku.
Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar