CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama                           :

Tempat tanggal lahir    :  

Jenis kelamin               :

Pendidikan                   :

Alamat                         :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.   sampai   saat   ini   saya   tidak   terikat   kontrak   /   ikatan  kerja   baik   dengan  Pemerintah   maupun Instansi Swasta.

2.   bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.

3.   tidak   diperkenankan   mengambil   cuti   selama   masa   penugasan   sebagai   Dokter/Dokter Gigi  PTT.

Demikian   surat   pernyataan   ini   saya   buat   dengan   sesuangguhnya   dan   apabila   dikemudian   hari ternyata   pernyataan   saya   tidak   benar,   maka   saya   bersedia   dituntut   dimuka   pengadilan   sesuai dengan hukum yang berlaku.

                                                                        Malang, ……………….20

                                                                         Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

                                                                          (…………………………)